Antykoncepcja hormonalna. Decyzja o przepisaniu produktu leczniczego powinna zostać podjęta na podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka u kobiety, zwłaszcza ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem produktu leczniczego, w odniesieniu do innych złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Należy przyjmować 1 tabl. powl. raz/dobę, o tej samej porze (najlepiej wieczorem) przez 21 kolejnych dni, z następującą siedmiodniową przerwą w przyjmowaniu tabl.; po 2-4 dniach od przyjęcia ostatniej tabl. powinno wystąpić krwawienie z odstawienia, podobne do krwawienia miesiączkowego. Przyjmowanie tabl. z kolejnego blistra leku należy rozpocząć po siedmiodniowej przerwie, niezależnie od tego, czy krwawienie ustało, czy nadal trwa. Tabletkę powlekaną należy wycisnąć z blistra z miejsca oznakowanego odpowiednim dniem tyg. i połknąć w całości z niewielką ilością płynu, jeżeli to konieczne. Tabl. powinny być przyjmowane raz/dobę, według kolejności wskazanej przez strzałkę. Szczegóły dotyczące dawkowania, patrz ChPL.

Tabl. powl. należy wycisnąć z blistra z miejsca oznakowanego odpowiednim dniem tyg. i połknąć w całości z niewielką ilością płynu, jeżeli to konieczne. Tabl. powinny być przyjmowane raz/dobę, wg kolejności wskazanej przez strzałkę.

Złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie należy stosować w następujących przypadkach: początkowe lub wczesne objawy zakrzepicy, zakrzepowego zapalenia żył; niedostatecznie kontrolowana cukrzyca; niekontrolowane nadciśnienie lub znacznie zwiększone ciśnienie krwi (stale utrzymujące się wartości ciśnienia powyżej 140/90 mmHg); zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia czynności wątroby do czasu powrotu wartości parametrów czynności wątroby do normy; uogólniony świąd, cholestaza, szczególnie gdy wystąpiła podczas poprzedniej ciąży lub podczas stosowania estrogenów; zespół Dubina-Johnsona, zespół Rotora, zmiany w przepływie żółci; występowanie obecnie lub w przeszłości nowotworów wątroby (łagodnych i złośliwych); ostry ból nadbrzusza, powiększenie wątroby lub objawy krwawienia do jamy brzusznej; 1-szy lub kolejny napad porfirii (niezależnie od postaci a szczególnie porfiria nabyta); występowanie obecnie lub w przeszłości hormonozależnego nowotworu złośliwego (np. nowotworu piersi lub macicy); ciężkie zaburzenia przemiany lipidowej; zapalenie trzustki lub zapalenie trzustki w wywiadzie, jeżeli wiąże się z ciężką hipertriglicerydemią; wystąpienie po raz 1-szy migrenowych bólów głowy lub częstsze epizody nadzwyczaj silnych bólów głowy; ostre zaburzenia sensoryczne jak zaburzenia widzenia lub słuchu; zaburzenia motoryczne (szczególnie niedowład); wzrost częstości ataków padaczkowych; ciężka depresja; otoskleroza nasilająca się podczas wcześniejszych ciąż; brak krwawienia miesięcznego o niewyjaśnionej przyczynie; przerost śluzówki macicy; krwawienie z dróg rodnych o niewyjaśnionej przyczynie; nadwrażliwość na octan chlormadynonu, etynyloestradiol lub którąkolwiek substancję pomocniczą; występowanie lub ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang.VTE); żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - czynna (leczona przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi) lub przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, np. zakrzepica żył głębokich (ang. DVT), zatorowość płucna (ang.PE); znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej np. oporność na aktywne białko C (ang. APC) (w tym czynnik V Leiden) niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S; rozległy zabieg operacyjny związany z długotrwałym unieruchomieniem; wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników ryzyka; występowanie lub ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ang. ATE); tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - czynne lub przebyte (np. zawał mięśnia sercowego) lub stany prodromalne (np. dławica piersiowa); choroby naczyń mózgowych - czynny udar, przebyty udar lub stany prodromalne w wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny, ang. TIA); stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy); migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie; wysokie ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych z powodu występowania wielu czynników ryzyka lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka, takich jak: cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi; ciężkie nadciśnienie tętnicze; ciężka dyslipoproteinemia; jednoczesne stosowanie leku z produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir, parytaprewir, rytonawir i dazabuwir jest przeciwwskazane.

Palenie tytoniu zwiększa ryzyko ciężkich zdarzeń niepożądanych ze strony układu krążenia, związane ze stosowaniem złożonych doustnych leków antykoncepcyjnych (ang.COC). Ryzyko to zwiększa się z liczbą wypalanych papierosów, a także z wiekiem, szczególnie u kobiet po 35. rż. Kobiety w wieku 35 rż. palące papierosy, powinny stosować inną metodę antykoncepcji. Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych związane jest ze zwiększonym ryzykiem występowania różnych poważnych chorób, takich jak zawał serca, choroba zakrzepowo-zatorowa, udar mózgu lub nowotwory wątroby. Inne czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie, hiperlipidemia, otyłość i cukrzyca znacząco zwiększają chorobowość i umieralność. Jeśli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynników ryzyka, należy omówić z pacjentką zasadność stosowania produktu leczniczego. W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz 1-szy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy konieczne jest przerwanie stosowania produktu leczniczego. Wyniki badań epidemiologicznych wskazują na związek między stosowaniem doustnych leków antykoncepcyjnych i zwiększonym ryzykiem tętniczych i żylnych chorób zakrzepowo-zatorowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna. Te zdarzenia są rzadkie. Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w porównaniu do sytuacji, gdy tych środków się nie stosuje. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Nie określono dotychczas ryzyka stosowania produktu leczniczego w porównaniu z tymi produktami. Decyzja o zastosowaniu produktu leczniczego spoza grupy produktów znanych z najniższego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane ze złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi (o małej dawce hormonów), jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w 1-szym roku stosowania. Istnieją pewne dowody, świadczące o tym, że ryzyko zwiększa się, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu równej 4 tyg. lub dłuższej. U ok. 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u danej pacjentki. Badania epidemiologiczne w grupie kobiet, które stosują złożone środki antykoncepcyjne o małej dawce hormonów (<50 µg etynyloestradiolu) wykazały, że w okresie roku, u ok. 6-12 kobiet na 10 000 rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel, u ok. 6 kobiet w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na okres roku u kobiet stosujących małe dawki złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków. Dotychczas nie ustalono, jak odnosi się ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane ze stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających chlormadynon do ryzyka związanego ze stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel. U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych, mózgowych czy w żyłach i tętnicach siatkówki. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie. Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy żylnej. Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: otyłość (wskaźnik mc. (BMI) powyżej 30 kg/m²): ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie istotne do oceny, jeśli występują również inne czynniki ryzyka. Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub poważny uraz. Uwaga: tymczasowe unieruchomienie, w tym podróż samolotem >4 godz. może również stanowić czynnik ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, szczególnie u kobiet ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka: w powyższych sytuacjach zaleca się przerwanie stosowania plastrów/tabl./systemu dopochwowego na co najmniej 4 tyg. przed planowanym zabiegiem chirurgicznym i niewznawianie stosowania produktu przed upływem 2 tyg. od czasu powrotu do sprawności ruchowej. Należy stosować inną metodę antykoncepcji, aby uniknąć niezamierzonego zajścia w ciążę. Należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli stosowania produktu leczniczego nie przerwano odpowiednio wcześnie. Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50. rż.): jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego pacjentka powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty. Inne schorzenia związane z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową: nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowata. Wiek: szczególnie powyżej 35 rż. Nie ustalono możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych w wystąpieniu lub progresji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz w szczególności w 6-tyg. okresie poporodowym. Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej): należy poinformować pacjentkę, aby w razie wystąpienia następujących objawów natychmiast zgłosiła się do lekarza i powiedziała personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang.DVT) mogą obejmować: obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze; ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia; zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze, czerwona lub przebarwiona skóra nogi. Objawy zatorowości płucnej (ang.PE) mogą obejmować: nagły napad niewyjaśnionej duszności lub szybkiego oddechu nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem; ostry ból w klatce piersiowej; ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy; szybkie lub nieregularne bicie serca. Niektóre z tych objawów (np. „duszność”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako typowe lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu oddechowego). Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie zabarwienie kończyn. Jeżeli zamknięcie naczynia wystąpi w oku objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą prowadzić do utraty wzroku. W niektórych przypadkach utrata wzroku może nastąpić niemal natychmiast. Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne. Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka. Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej. Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych: wiek: szczególnie powyżej 35. rż. Palenie: należy dokładnie pouczyć pacjentki, aby nie paliły papierosów, jeśli zamierzają stosować złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Pacjentki powyżej 35 rż., które nie zaprzestały palenia, należy dokładnie pouczyć, aby stosowały inną metodę antykoncepcji. Nadciśnienie tętnicze. Otyłość (wskaźnik mc. (BMI) powyżej 30 kg/m²): ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie ważne dla pacjentek, u których występują również inne czynniki ryzyka. Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rż.): jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego pacjentka powinna zostać skierowana na konsultację do specjalisty. Migrena: zwiększenie częstości występowania lub nasilenia migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (która może zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) może być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania. Inne schorzenia związane z naczyniowymi działaniami niepożądanymi: cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy. Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych: należy poinformować pacjentkę, aby razie wystąpienia następujących objawów natychmiast zgłosiła się do lekarza i powiedziała personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować: nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała; nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji; nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem; nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach; nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny; utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek. Przejściowe objawy sugerujące, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang. TIA). Objawy zawału serca (ang.MI) mogą być następujące: ból, uczucie dyskomfortu, uczucie ciężaru, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka; uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, żuchwy, gardła, ramienia, żołądka; uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia; pocenie się, mdłości, wymioty lub zawroty głowy, skrajne osłabienie, niepokój lub duszność, szybkie lub nieregularne bicie serca. Niektóre badania epidemiologiczne wykazują, że długotrwałe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych jest czynnikiem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy u kobiet zainfekowanych wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Wciąż jednak istnieją kontrowersje odnośnie zakresu wpływu innych czynników (takich jak liczba partnerów seksualnych lub stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji) na to zjawisko. Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała, że stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych nieznacznie zwiększa ryzyko raka piersi (RR = 1,24). To zwiększone ryzyko jest przemijające i stopniowo zanika w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania. Rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40 rż., dlatego zwiększona liczba przypadków raka piersi u kobiet aktualnie lub w przeszłości stosujących doustne złożone leki antykoncepcyjne jest niewielka w stosunku do ogólnego ryzyka zachorowania na raka piersi. Odnotowano rzadkie przypadki łagodnych nowotworów wątroby i jeszcze rzadsze przypadki nowotworów złośliwych u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. W przypadku silnego bólu brzucha, który nie mija samoistnie, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej, należy rozważyć możliwość występowania guzów wątroby i odstawienie leku. U wielu kobiet przyjmujących doustne złożone leki antykoncepcyjne odnotowano niewielki wzrost ciśnienia tętniczego, jednak klinicznie istotny wzrost ciśnienia tętniczego stwierdzano rzadko. Związek między stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych i nadciśnieniem tętniczym nie został potwierdzony. Jeżeli wzrost ciśnienia tętniczego w czasie stosowania leku jest klinicznie znaczący, należy przerwać stosowanie preparatu i przystąpić do leczenia nadciśnienia. Stosowanie produktu może zostać wznowione, gdy za pomocą leków hipotensyjnych uda się uzyskać prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego. U kobiet z opryszczką ciężarnych w wywiadzie, może nastąpić nawrót tej choroby podczas stosowania COC. U kobiet z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii w czasie podawania COC wzrasta ryzyko zapalenia trzustki. W przypadkach ostrych lub przewlekłych zaburzeń czynności wątroby konieczne może być przerwanie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do normy. W przypadkach nawrotu żółtaczki cholestatycznej, występującej w czasie ciąży lub podczas stosowania hormonów płciowych, stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych należy przerwać. COC mogą wpływać na wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę lub na tolerancję glukozy. Pacjentki z cukrzycą stosujące doustne środki antykoncepcyjne powinny być ściśle monitorowane. W rzadkich przypadkach może wystąpić ostuda, szczególnie u kobiet z ostudą ciążową w wywiadzie. Kobiety ze skłonnością do ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce i promieniowanie ultrafioletowe podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych. U kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywołać lub zaostrzyć objawy choroby. Podczas przyjmowania doustnych złożonych preparatów antykoncepcyjnych zgłoszono nasilenie objawów depresji endogennej, padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. U kobiet stosujących doustne złożone leki antykoncepcyjne oraz u kobiet ciężarnych zaobserwowano nasilenie następujących objawów chorobowych, aczkolwiek nie ma wystarczających dowodów na ich związek z przyjmowaniem tych leków: żółtaczka i/lub świąd skóry związany z cholestazą, kamica żółciowa, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, utrata słuchu związana z otosklerozą. Produkt leczniczy zawiera laktozę jednowodną. Pacjentki z rzadkim dziedzicznym zaburzeniem tolerancji galaktozy, niedoborem laktazy Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinny stosować tego preparatu. Podczas badań klinicznych pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C (WZW C) leczonych produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir/ parytaprewir/ rytonawir i dazabuwir z rybawiryną lub bez rybawiryny wystąpiło zwiększenie aktywności AlAT w surowicy wyższe ponad pięciokrotnie niż górna granica normy. Takie zwiększenie aktywności AlAT występowało istotnie częściej w podgrupie pacjentek przyjmujących produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Stosowanie estrogenów lub skojarzenia estrogen-progestagen może mieć negatywny wpływ na niektóre choroby lub stany. W następujących przypadkach wymagany jest szczególny nadzór lekarski: padaczka; stwardnienie rozsiane; tężyczka; migrena; astma; niewydolność serca lub nerek; pląsawica Sydenhama; cukrzyca; zaburzenia czynności wątroby; dyslipoproteinemia; choroby autoimmunologiczne (w tym układowy toczeń rumieniowaty); otyłość; nadciśnienie tętnicze; endometrioza; żylaki; zapalenie żył; zaburzenia krzepnięcia krwi; mastopatia; mięśniaki macicy; opryszczka ciążowa; depresja; przewlekłe zapalenie jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego należy zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) oraz wykluczyć ciążę. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc pod uwagę przeciwwskazania oraz ostrzeżenia. Ważne jest zwrócenie uwagi pacjentki na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania preparatu w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy. Należy również polecić kobietom dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i dostosowane do każdej pacjentki. Badanie lekarskie obejmuje pomiar ciśnienia tętniczego, badanie piersi, brzucha oraz zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych, wymaz z szyjki macicy i odpowiednie badania laboratoryjne. Należy poinformować pacjentki, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innym chorobami przenoszonymi drogą płciową. Pominięcie przyjęcia tabl., wymioty lub zaburzenia żołądkowo-jelitowe, w tym biegunka, długotrwałe jednoczesne stosowanie niektórych produktów leczniczych lub, bardzo rzadko, zmiany metaboliczne, mogą wpływać na skuteczność antykoncepcyjną. Krwawienie międzymiesiączkowe i plamienie. Wszystkie doustne środki antykoncepcyjne mogą spowodować nieregularne krwawienie z pochwy (krwawienie międzymiesiączkowe i plamienie), szczególnie w czasie kilku 1-szych cykli stosowania. Dlatego wymagana jest ocena medyczna nieregularnych cykli po okresie dostosowania wynoszącym ok. 3 cykli. Jeśli nieregularne krwawienia będą się utrzymywać lub wystąpią po uprzednio regularnych cyklach, zalecane jest dokładne badanie w celu wykluczenia ciąży lub choroby organicznej. Po wykluczeniu ciąży lub choroby organicznej, możliwe jest dalsze podawanie leku lub zastąpienie go innym produktem leczniczym. Międzymiesiączkowe krwawienie może wskazywać, że skuteczność antykoncepcyjna jest obniżona. Krwawienie z odstawienia występuje po 21 dniach stosowania. Niekiedy, szczególnie w czasie 1-szych kilku m-cy podawania, krwawienie na skutek odstawienia może nie wystąpić. Nie musi to jednak świadczyć o obniżonej skuteczności antykoncepcyjnej. Jeżeli krwawienie nie występuje po cyklu, w którym pacjentka nie pominęła żadnej tabl., 7-dniowy okres przerwy nie został przedłużony, pacjentka nie przyjmowała jednocześnie żadnego innego leku i nie miała wymiotów ani biegunki, ciąża jest mało prawdopodobna i stosowanie leku powinno być kontynuowane. Jeżeli preparat nie był przyjmowany zgodnie z powyższymi instrukcjami przed 1-szym brakiem krwawienia z odstawienia lub jeżeli krwawienie z odstawienia nie wystąpiło w 2 kolejnych cyklach, należy wykluczyć ciążę przed kontynuacją leczenia. Leki ziołowe zawierające dziurawiec (Hypericum perforatum) nie powinny być stosowane jednocześnie z preparatem. Nie ma danych, które wskazywałyby, że hormonalne leki antykoncepcyjne wywierają negatywny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych lub obsługiwania maszyn.

Uwaga: w celu rozpoznania potencjalnych interakcji należy zapoznać się z ChPL jednocześnie podawanych leków. Podczas przyjmowania leków indukujących enzymy mikrosomalne mogą wystąpić interakcje, które mogą prowadzić do podwyższonego klirensu hormonów płciowych, a w konsekwencji do krwawień międzymiesiączkowych i/lub zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej leku. Indukcja enzymów może wystąpić już po kilku dniach leczenia. Maks. indukcja enzymów występuje na ogół w ciągu kilku tyg. Po odstawieniu leku indukcja enzymów może się utrzymywać przez ok. 4 tyg. Kobiety przyjmujące leki indukujące enzymy powinny przejściowo stosować metodę barierową lub inną metodę antykoncepcyjną oprócz złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (COC). Metoda barierowa musi być stosowana przez cały czas jednoczesnego stosowania leków indukujących enzymy oraz przez 28 dni po ich odstawieniu. Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków będzie trwało dłużej niż przyjmowanie aktywnych tabl. w opakowaniu COC, należy pominąć 7-dniową przerwę w przyjmowaniu tabl. i natychmiast rozpocząć kolejne opakowanie COC. U kobiet długotrwale leczonych substancjami czynnymi indukującymi enzymy zaleca się stosowanie innej, skutecznej, niehormonalnej metody antykoncepcji. Substancje zwiększające klirens złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (COC) (zmniejszona skuteczność COC z powodu indukcji enzymów), np.: barbiturany, bosentan, karbamazepina, fenytoina, prymidon, ryfampicyna oraz leki stosowane w leczeniu HIV rytonawir, newirapina oraz efawirenz i potencjalnie również felbamat, gryzeofulwina, okskarbazepina, topiramat oraz leki zawierające wyciąg z dziurawca (Hypericum perforatum). W przypadku jednoczesnego stosowania ze złożonymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi wiele skojarzeń z inhibitorami proteazy HIV oraz nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy, w tym skojarzenia z inhibitorami HCV, może zwiększać lub zmniejszać stężenia estrogenu lub substancji z grupy progestyn w surowicy. Efekt netto tych zmian może być klinicznie znaczący w niektórych przypadkach. W związku z tym należy zapoznać się z ChPL jednocześnie przyjmowanych leków w leczeniu HIV/HCV w celu rozpoznania potencjalnych interakcji pomiędzy lekami oraz zapoznania się z wszelkimi zaleceniami związanymi ze stosowaniem tych leków. W razie jakichkolwiek wątpliwości kobiety przyjmujące inhibitory proteazy lub nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy powinny stosować dodatkową barierową metodę antykoncepcji. Następujące produkty lecznicze/substancje czynne mogą obniżać stężenie etynyloestradiolu w surowicy: wszystkie produkty lecznicze, które zwiększają motorykę żołądkowo-jelitową (np. metoklopramid) lub wpływają na absorpcję (takie jak węgiel aktywowany). Następujące produkty lecznicze/ substancje czynne mogą zwiększać stężenie etynyloestradiolu w surowicy: substancje czynne, które hamują sulfonację etynyloestradiolu w ścianie jelit, takie jak kwas askorbinowy i paracetamol; atorwastatyna (zwiększa AUC etynyloestradiolu o 20%); substancje czynne, które hamują enzymy mikrosomalne wątroby, takie jak imidazolowe leki przeciwgrzybicze (np. flukonazol), indynawir lub troleandomycyna. Skojarzone stosowanie produktów leczniczych zawierających ombitaswir/ parytaprewir/ rytonawir i dazabuwir z rybawiryną lub bez rybawiryny może zwiększyć ryzyko podwyższenia aktywności AlAT. Dlatego pacjentki, które stosują muszą stosować inne metody zapobiegania ciąży (np. środki antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progestagen lub metody niehormonalne) przed rozpoczęciem terapii tym skojarzeniem leków. Preparat może być ponownie zastosowany po upływie 2 tyg. od zakończenia leczenia tym skojarzeniem leków. Etynyloestradiol może wpływać na metabolizm innych substancji: przez hamowanie enzymów mikrosomalnych wątroby, co powoduje wzrost stężenia w surowicy takich substancji czynnych, jak diazepam (i inne benzodiazepiny metabolizowane przez hydroksylację), cyklosporyna, teofilina i prednizolon; przez indukowanie glukuronidacji, a tym samym obniżanie stężenia, na przykład klofibratu, paracetamolu, morfiny i lorazepamu. Zapotrzebowanie na insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe może być zmienione w wyniku wpływu na tolerancję glukozy. Może się to również odnosić do ostatnio przyjmowanego leku. Należy zapoznać się z ChPL przepisywanych leków, sprawdzając informacje o potencjalnych interakcjach z preparatem. Przyjmowanie COC może wpływać na niektóre badania diagnostyczne, takie jak testy czynności wątroby, nadnerczy i tarczycy, stężenie w osoczu białek nośnikowych (takich jak SHBG, lipoproteiny), parametry gospodarki węglowodanowej i parametry układu krzepnięcia i fibrynolizy. Zmiany te na ogół mieszczą się w zakresie normy. Rodzaj i ciężkość nasilenia takich zaburzeń zależy częściowo od rodzaju i dawki stosowanych hormonów.

Stosowanie produktu leczniczego jest przeciwwskazane podczas ciąży. Przed zastosowaniem leku należy wykluczyć ciążę. Jeżeli pacjentka zajdzie w ciążę w czasie stosowania, należy natychmiast przerwać leczenie. Do chwili obecnej badania epidemiologiczne nie wykazały klinicznych dowodów działania teratogennego lub fetotoksycznego, w razie przypadkowego przyjmowania estrogenów w połączeniu z innymi progestagenami w dawkach zbliżonych do tych zawartych w preparacie. Pomimo, że doświadczenia na zwierzętach wykazały objawy toksyczności dla czynności reprodukcyjnych dane kliniczne dotyczące ponad 330 ciąż u kobiet przyjmujących octan chlormadynonu nie wykazały działania embriotoksycznego. Podejmując decyzję o ponownym rozpoczęciu stosowania należy wziąć pod uwagę, zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w okresie poporodowym. Estrogeny mogą wpływać na laktację, ponieważ mogą one wpływać na ilość i skład mleka ludzkiego. Niewielkie ilości steroidowych środków antykoncepcyjnych i/lub ich metabolitów mogą być wydzielane z mlekiem, wywierając wpływ na dziecko. Dlatego nie należy stosować preparatu podczas laktacji.

Najczęstszymi (> 20%) działaniami niepożądanymi były krwawienie międzymiesiączkowe, plamienie, bóle głowy i bóle piersi. Niżej wymienione działania niepożądane zgłaszano po podaniu octanu chlormadynonu i etynyloestradiolu w badaniu klinicznym z udziałem 1629 kobiet. Zaburzenia psychiczne: (często) depresja, pobudzenie, nerwowość. Zaburzenia układu nerwowego: (często) zawroty głowy, migrena i/lub nasilenie tych dolegliwości. Zaburzenia oka: (często) zmiany widzenia; (rzadko) zapalenie spojówek, dyskomfort przy stosowaniu szkieł kontaktowych. Zaburzenia ucha i błędnika: (rzadko) nagła utrata słuchu, szumy w uszne. Zaburzenia naczyniowe: (rzadko) nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie, niewydolność krążenia, żylaki, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa lub tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe. Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) nudności; (często) wymioty; (niezbyt często) ból brzucha, wzdęcie, biegunka. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) trądzik; (niezbyt często) nieprawidłowa pigmentacja, ostuda, utrata włosów, suchość skóry; (rzadko) pokrzywka, skórne reakcje alergiczne, wyprysk, rumień, świąd, nasilenie łuszczycy, hirsutyzm; (bardzo rzadko) rumień guzowaty. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (niezbyt często) ból pleców, zaburzenia mięśniowe. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (bardzo często) wydzielina z pochwy, bolesne miesiączki, brak miesiączki: (często) ból w dole brzucha; (niezbyt często) mlekotok, gruczolakowłókniak piersi, kandydoza narządów płciowych, torbiel jajnika; (rzadko) powiększenie piersi, zapalenie sromu i pochwy, krwotok miesiączkowy, zespół przedmiesiączkowy. Zaburzenia układu odpornościowego: (niezbyt często) nadwrażliwość na lek wraz z reakcjami alergicznymi. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania; (często) zmęczenie, uczucie ciężkości kończyn, obrzęk, wzrost mc.; (niezbyt często) utrata popędu płciowego, obfite pocenie się; (rzadko) zwiększenie apetytu. Badania diagnostyczne: (często) wzrost ciśnienia tętniczego; (niezbyt często) zmiany stężenia lipidów we krwi, hipertriglicerydemia. Następujące działania niepożądane zgłaszano również po zastosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających 0,03 mg etynyloestradiolu i 2 mg octanu chlormadynonu: u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne odnotowano zwiększone ryzyko zakrzepicy żył i tętnic oraz zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym zawału serca, udaru, przemijającego napadu niedokrwiennego, zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej. Zwiększone ryzyko zaburzeń układu żółciowego obserwowano w niektórych badaniach nad długotrwałym podawaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. W rzadkich przypadkach po zastosowaniu hormonalnych środków antykoncepcyjnych obserwowano łagodne lub rzadziej, złośliwe nowotwory wątroby, które powodowały potencjalnie śmiertelne krwawienia do jamy brzusznej. Nasilenie przewlekłego zapalenia jelit choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Brak informacji na temat ciężkich działań toksycznych w przypadku przedawkowania. Mogą wystąpić następujące objawy: nudności, wymioty oraz, w przypadku młodych dziewcząt, krwawienie z pochwy. W rzadkich przypadkach może być konieczna kontrola równowagi wodno- elektrolitowej i czynności wątroby.

Stosowanie preparatu w sposób ciągły przez 21 dni powoduje zahamowanie przysadkowego wydzielania FSH i LH i w związku z tym, zahamowanie owulacji. Śluzówka macicy ulega proliferacji i transformacji wydzielniczej. Zmieniają się również właściwości śluzu szyjki macicy. Zapobiega to migracji spermy przez kanał szyjki macicy i zmienia ruchliwość plemników. Najmniejsza dobowa dawka octanu chlormadynonu, konieczna do całkowitego zahamowania owulacji, wynosi 1,7 mg. Dawka powodująca całkowitą transformację śluzówki macicy wynosi 25 mg na cykl. Octan chlormadynonu jest progestagenem antyandrogenowym. Jego działanie opiera się na zdolności do wypierania androgenów z ich receptorów.

1 tabl. powl. zawiera 2 mg octanu chlormadynonu i 0,03 mg etynyloestradiolu.